Първият знак, че нещо се случва, е ръцете на Анджелина. Докато разговаря с медицинската сестра на италиански, тя започва да жестикулира, дрънка, лее и кръжи въздуха с пръсти. С течение на минутите и Анджелина става все по-оживен, забелязвам музикалност към гласа й, която съм сигурна, че не е имало по-рано. Линиите в челото й сякаш са омекотяващи, а гърченето и разтягането на устните й и трептенето на очите ми ми казват толкова много за душевното й състояние, колкото всеки преводач можеше.
Анджелина оживява, точно когато тялото ми започва да се затваря. Става 2 сутринта, а ние седяхме в ярко осветената кухня на миланско психиатрично отделение и ядем спагети. Зад очите ми има тъпа болка и продължавам да зонирам, но Анджелина няма да си ляга поне още 17 часа, така че дълго се нося. В случай, че се усъмних в решителността й, Анджелина сваля очилата си, поглежда директно към мен и използва палци и показалец, за да отвори набръчканата, сиво-оцветена кожа около очите. "Occhi aperti", казва тя. Очи отворени.
Това е втората нощ от три, която Анджелина умишлено е лишена от сън. За човек с биполярно разстройство, прекарал последните две години в дълбока и осакатяваща депресия, това може да звучи като последното нещо, от което се нуждае, но Анджелина - и лекарите, които я лекуват - се надяват, че това ще бъде нейното спасение. В продължение на две десетилетия Франческо Бенедети, който ръководи отделението по психиатрия и клинична психобиология в болница Сан Рафаеле в Милано, изследва т. Нар. Терапия за събуждане, в комбинация с излагане на ярка светлина и литий, като средство за лечение на депресия, където лекарствата често имат се провали. В резултат психиатрите в САЩ, Великобритания и други европейски страни започват да забелязват, пускайки вариации за това в собствените си клиники. Тези „хронотерапии“ изглежда работят като стартират бавен биологичен часовник; по този начин те също хвърлят нова светлина върху основната патология на депресията и върху функцията на съня по-общо.
„Лишаването от сън наистина има противоположни ефекти при здрави хора и хора с депресия“, казва Бенедети. Ако сте здрави и не спите, ще се почувствате в лошо настроение. Но ако сте депресирани, това може незабавно да подобри настроението и когнитивните способности. Но, добавя Бенедети, има уловка: след като отидете да спите и наваксвате тези пропуснати часове сън, ще имате 95% шанс за рецидив.
Антидепресантният ефект от лишаването от сън е публикуван за първи път в доклад в Германия през 1959 г. Това пленява въображението на млад изследовател от Тюбинген в Германия, Буркхард Пфлуг, който изследва ефекта в докторската си дисертация и в следващите изследвания през 70-те години. Като систематично лишава депресираните хора от сън, той потвърди, че прекарването на една нощ будно може да ги изтръгне от депресия.
Бенедети се интересува от тази идея като млад психиатър в началото на 90-те години. Prozac беше лансиран само няколко години по-рано, приветствайки революция в лечението на депресия. Но такива лекарства рядко се тестват на хора с биполярно разстройство. Горчивият опит оттогава преподава Бенедети, че антидепресантите в голяма степен са неефективни за хора с биполярна депресия.
(Eva Bee за мозайка) Пациентите му изпитваха отчаяна нужда от алтернатива и неговият ръководител Енрико Смералди имаше идея в ръкава. След като прочете някои от ранните доклади за събуждащата терапия, той изпробва техните теории върху собствените си пациенти, с положителни резултати. „Знаехме, че работи“, казва Бенедети. „Пациентите с тези страшни истории оздравяваха веднага. Моята задача беше да намеря начин да ги накарам да останат добре. "
Така той и неговите колеги се обърнаха към научната литература за идеи. Няколко американски проучвания предположиха, че литият може да удължи ефекта от лишаването от сън, така че те проучиха това. Те откриха, че 65 на сто от пациентите, приемащи литий, показват траен отговор на лишаване от сън, когато се оценяват след три месеца, в сравнение с едва 10 на сто от тези, които не приемат лекарството.
Тъй като дори кратката дрямка може да подкопае ефикасността на лечението, те също започнаха да търсят нови начини да поддържат пациентите будни през нощта и черпят вдъхновение от авиационната медицина, където ярка светлина се използва, за да държи пилотите в готовност. Това твърде разшири ефектите от лишаването от сън до подобна степен като лития.
„Решихме да им дадем целия пакет и ефектът беше блестящ“, казва Бенедети. До края на 90-те години те редовно лекуват пациенти с тройна хронотерапия: лишаване от сън, литий и светлина. Лишаването от сън ще се появява всяка друга нощ в продължение на седмица, а излагането на ярка светлина в продължение на 30 минути всяка сутрин ще продължи още две седмици - протокол, който те продължават да използват и до днес. "Можем да мислим за това не като хора, които лишават от сън, а като изменение или увеличаване на периода на цикъла сън-събуждане от 24 до 48 часа", казва Бенедети. "Хората си лягат на всеки две нощи, но когато си лягат, могат да спят толкова дълго, колкото искат."
Болница Сан Рафаеле за първи път въведе тройна хронотерапия през 1996 г. Оттогава тя лекува близо хиляда пациенти с биполярна депресия - много от които не успяха да реагират на антидепресанти. Резултатите говорят сами за себе си: според най-новите данни, 70% от хората с резистентна на лекарства биполярна депресия са отговорили на тройна хронотерапия в рамките на първата седмица, а 55% са имали трайно подобрение на депресията си един месец по-късно.
И докато антидепресантите - ако работят - могат да отнемат един месец, за да имат ефект и могат да увеличат риска от самоубийство междувременно, обикновено хронотерапията предизвиква незабавно и упорито намаляване на мислите за самоубийство, дори и само след една нощ недоспиване.
***
Анджелина за първи път беше диагностицирана с биполярно разстройство преди 30 години, когато беше в края на 30-те. Диагнозата последва период на силен стрес: съпругът й беше изправен пред трибунал по време на работа и те се тревожеха дали ще имат достатъчно пари, за да издържат себе си и децата. Анджелина изпадна в депресия, продължила близо три години. Оттогава настроението й се колебае, но тя намалява по-често. Тя взема арсенал от лекарства - антидепресанти, стабилизатори на настроението, лекарства против тревожност и таблетки за сън - което не харесва, защото те я карат да се чувства като пациент, въпреки че признава, че е това.
Ако я бях срещнал преди три дни, казва тя, едва ли щях да я позная. Не искаше да се занимава с нищо, спря да мие косата си или да носи грим и тя засука. Тя също се почувства много песимистична към бъдещето. След първата си нощ на недоспиване тя се почувства по-енергична, но това до голяма степен отшумя след съня си за възстановяване. Въпреки това, днес тя се почувства достатъчно мотивирана да посети фризьор в очакване на моето посещение. Комплиментирам външния й вид и тя потупва боядисаните й, златисти вълни, благодаря ми, че забелязах.
(Eva Bee за мозайка) В 3 часа сутринта се преместваме в светлата стая, а влизането е все едно да бъдете транспортирани напред до обяд. Ярка слънчева светлина прониква през светлините на светлината отгоре, падайки върху пет фотьойла, подредени до стената. Това е илюзия, разбира се - синьото небе и блестящото слънце са нищо повече от цветна пластмаса и много ярка светлина, но въпреки това ефектът вълнува. Можех да седя на шезлонг в обед; единственото нещо, което липсва, е топлината.
Когато я бях интервюирал седем часа по-рано, с помощта на преводач, лицето на Анджелина остана безизразно, докато тя отговори. Сега, в 3.20 часа, тя се усмихва и дори започва да започва разговор с мен на английски, който тя твърди, че не говори. До зори Ангелина ми разказва за семейната история, която е започнала да пише, която би искала да вземе отново и ме кани да остана с нея в Сицилия.
Как може нещо толкова просто, колкото да сте будни през нощта, да доведе до такава трансформация? Разкопчаването на механизма не е просто: ние все още не разбираме напълно естеството на депресията или функцията на съня, като и двете участват в множество области на мозъка. Но последните проучвания започнаха да дават известна информация.
Мозъчната активност на хората с депресия изглежда различно по време на сън и будност, отколкото тази на здравите хора. През деня сигналите за стимулиране на събуждането, идващи от циркадната система - нашият вътрешен 24-часов биологичен часовник - се смята, че ни помагат да се съпротивляваме на съня, като тези сигнали се заменят от стимулиращи съня през нощта. Нашите мозъчни клетки също работят на цикли, като стават все по-възбудими в отговор на стимули по време на будност, като тази възбудимост се разсейва, когато спим. Но при хора с депресия и биполярно разстройство тези колебания изглеждат навлажнени или липсващи.
Депресията е свързана и с променени дневни ритми на секреция на хормони и телесна температура, и колкото по-тежка е болестта, толкова по-голяма е степента на нарушаване. Подобно на сигналите за сън, тези ритми се задвижват и от циркадната система на тялото, която сама по себе си се задвижва от набор от взаимодействащи протеини, кодирани от „гени на часовника“, които се изразяват в ритмичен образец през целия ден. Те управляват стотици различни клетъчни процеси, което им позволява да поддържат време помежду си и да се включват и изключват. Циркаден часовник тиктака във всяка клетка на тялото ви, включително мозъчните ви клетки, и те се координират от област на мозъка, наречена супрахиазматично ядро, която реагира на светлина.
„Когато хората са сериозно депресирани, техните циркадни ритми обикновено са много плоски; те не получават обичайния отговор на повишаване на мелатонина вечер, а нивата на кортизола са постоянно високи, отколкото да падат вечер и през нощта ", казва Steinn Steingrimsson, психиатър в университетската болница Sahlgrenska в Гьотеборг, Швеция, който е в момента провежда изпитание за терапия за събуждане.
Възстановяването от депресия е свързано с нормализиране на тези цикли. „Мисля, че депресията може да е една от последиците от това основно изравняване на циркадните ритми и хомеостазата в мозъка“, казва Бенедети. "Когато спим лишаващи депресирани хора, възстановяваме този цикличен процес."
Но как се получава това възстановяване? Една от възможностите е, че депресираните хора просто се нуждаят от допълнително налягане за сън, за да скочат и да стартират бавна система. Счита се, че налягането в съня - нашето желание да спим - възниква поради постепенното освобождаване на аденозин в мозъка. Той се натрупва през целия ден и се свързва с аденозиновите рецептори на невроните, като ни кара да се чувстваме сънливи. Лекарствата, които задействат тези рецептори, имат същия ефект, докато лекарствата, които ги блокират - като кофеин - ни карат да се чувстваме по-будни.
За да проучат дали този процес може да бъде в основата на антидепресантните ефекти на продължителното събуждане, изследователи от университета Tufts в Масачузетс взеха мишки със симптоми, подобни на депресия и назначиха високи дози от съединение, което задейства рецепторите на аденозин, имитирайки това, което се случва по време на лишаване от сън. След 12 часа мишките се подобриха, измерени с това колко време прекарват в опит да избягат, когато са принудени да плуват или когато са окачени от опашките си.
(Eva Bee за мозайка) Знаем също, че лишаването от сън прави други неща на депресирания мозък. Той подтиква промени в баланса на невротрансмитерите в области, които помагат за регулиране на настроението, и възстановява нормалната активност в зоните за обработка на емоции на мозъка, засилвайки връзките между тях.
И както Бенедети и неговият екип откриха, ако събуждащата терапия започва бавен циркаден ритъм, литиевата и светлинната терапия изглежда помагат да се поддържа. Литият се използва като стабилизатор на настроението от години, без никой наистина да разбере как работи, но знаем, че засилва експресията на протеин, наречен Per2, който задвижва молекулния часовник в клетките.
Междувременно ярка светлина е известна с това, че променя ритмите на супрахиазматичното ядро, както и засилва активността в зоните за обработка на емоции по-директно. Всъщност Американската психиатрична асоциация заявява, че светлинната терапия е толкова ефективна, колкото повечето антидепресанти при лечение на несезонна депресия.
***
Въпреки обещаващите си резултати срещу биполярно разстройство, терапията за събуждания е бавна, за да се овладее в други страни. „Можеш да си циничен и да кажеш, че не можеш да го патентоваш“, казва Дейвид Вейл, консултант психиатър в Южния Лондон и фондацията на Модсли NHS Foundation.
Със сигурност на Бенедети никога не е предлагано фармацевтично финансиране за провеждане на опитите му за хронотерапия. Вместо това той - доскоро - разчиташе на държавното финансиране, което често е в недостиг. Настоящите му изследвания се финансират от ЕС. Ако беше следвал конвенционалния начин на приемане на пари от индустрията за провеждане на изпитвания за наркотици със своите пациенти, той се откаже, той вероятно нямаше да живее в апартамент с две спални и да управлява Honda Civic от 1998 г.
Пристрастието към фармацевтичните разтвори поддържа хронотерапията под радара за много психиатри. „Много хора просто не знаят за това“, казва Вейл.
Също така е трудно да се намери подходящо плацебо за лишаване от сън или излагане на ярка светлина, което означава, че не са правени големи, рандомизирани плацебо-контролирани изпитвания за хронотерапия. Поради това има известен скептицизъм за това колко добре наистина работи. „Въпреки че има все по-голям интерес, не мисля, че много лечения, базирани на този подход, все още се използват рутинно - доказателствата трябва да бъдат по-добри и има някои практически трудности при прилагането на неща като лишаване от сън“, казва Джон Геддес, професор на епидемиологична психиатрия в Оксфордския университет.
Въпреки това, интересът към процесите, залегнали в основата на хронотерапията, започва да се разпространява. „Прозренията за биологията на съня и циркадните системи вече дават обещаващи цели за развитие на лечението“, казва Гедес. „Това надхвърля фармацевтичните продукти - насочването на съня с психологически лечения също може да помогне или дори да предотврати психични разстройства.“
Във Великобритания, САЩ, Дания и Швеция психиатрите изследват хронотерапията като лечение на обща депресия. „Много от проучванията, които са направени досега, са много малки“, казва Вейл, който в момента планира проучване за осъществимост в болницата Модсли в Лондон. „Трябва да демонстрираме, че това е възможно и че хората могат да се придържат към него.“
Досега какви проучвания там са давали смесени резултати. Клаус Мартини, който изследва нелекарствените методи за лечение на депресия в Университета в Копенхаген в Дания, публикува две проучвания, разглеждащи ефектите от лишаването от сън, заедно с ежедневната сутрешна светлина и редовното лягане, върху общата депресия. В първото проучване 75 пациенти получават антидепресанта дулоксетин в комбинация с хронотерапия или ежедневно упражнение. След първата седмица 41% от групата на хронотерапията са изпитали наполовина на симптомите си в сравнение с 13 на сто от групата с упражнения. И на 29 седмици 62 на сто от пациентите с бодър терапия са без симптоми и в сравнение с 38 на сто от групата на упражнения.
Във второто проучване на Мартини, болни от тежко депресия на болнични пациенти, които не са успели да реагират на антидепресанти, бяха предложени същия пакет хронотерапия като добавка към лекарствата и психотерапията, на които се подлагаха. След една седмица тези от групата на хронотерапията се подобриха значително повече от групата, получавала стандартно лечение, въпреки че през следващите седмици контролната група настигна.
Все още никой не е сравнявал терапията за събуждане на главата с антидепресанти; нито е тестван само срещу терапия с ярка светлина и литий. Но дори и да е ефективен само за малцинство, много хора с депресия - и наистина психиатри - могат да намерят идеята за лечение без лекарства за привлекателна.
„Аз съм изтласкващ хапчета за прехрана и все още ме призовава да направя нещо, което не включва хапчета“, казва Джонатан Стюарт, професор по клинична психиатрия в Колумбийския университет в Ню Йорк, който в момента провежда събуждане изпитание за терапия в Нюйоркския държавен психиатричен институт.
За разлика от Бенедети, Стюарт държи пациентите будни само за една нощ: „Не можах да видя много хора да се съгласят да останат в болница в продължение на три нощи, а това също изисква много кърмене и средства“, казва той. Вместо това той използва нещо, наречено предварително фаза на съня, при което в дните след нощта на лишаване от сън времето систематично преминава в сън и се събужда систематично. Досега Стюарт е лекувал около 20 пациенти с този протокол, а 12 са показали отговор - повечето от тях през първата седмица.
(Eva Bee за мозайка) Това може да се окаже и като профилактично средство: последните проучвания сочат, че тийнейджърите, чиито родители задават - и успяват да наложат - по-рано време на лягане, са по-малко изложени на риск от депресия и суицидно мислене. Подобно на терапията със светлина и лишаването от сън, точният механизъм е неясен, но изследователите подозират, че е по-тясно прилягането между времето за сън и естествения светло-тъмен цикъл е важно.
Но напредването на фазата на съня досега не успява да удари мейнстрийма. И Стюарт приема, че не е за всеки. „За тези, за които работи, това е чудодейно лекарство. Но точно както Prozac не получава всички по-добри, които го приемат, нито това прави “, казва той. „Проблемът ми е, че нямам представа преди време кой ще помогне.“
***
Депресията може да порази всеки, но има доказателства, че генетичните вариации могат да нарушат циркадната система, за да направят определени хора по-уязвими. Няколко вариации на гена на часовника са свързани с повишен риск от развитие на разстройства на настроението.
След това стресът може да засили проблема. Отговорът ни към него до голяма степен се медиира чрез хормона кортизол, който е под силен циркаден контрол, но самият кортизол също пряко влияе на времето на циркадните ни часовници. Така че, ако имате слаб часовник, добавената тежест на стреса може да бъде достатъчна, за да насочите системата си към ръба.
Всъщност можете да предизвикате депресивни симптоми при мишки, като многократно ги излагате на вреден стимул, като токов удар, от който те не могат да избягат - явление, наречено научена безпомощност. Пред този непрекъснат стрес, животните в крайна сметка просто се отказват и проявяват депресивно поведение. Когато Дейвид Уелш, психиатър от Калифорнийския университет в Сан Диего, анализира мозъците на мишки, които имат депресивни симптоми, той откри нарушени циркадни ритми в две критични области на възнаграждението на мозъка - система, която е силно замесена в депресия.
Но Уелс също е показал, че нарушената циркадна система сама по себе си може да причини симптоми, подобни на депресия. Когато той взе здрави мишки и нокаутира ключов ген в главния часовник на мозъка, те изглеждаха точно като депресираните мишки, които беше изучавал по-рано. „Не е нужно да се научат да бъдат безпомощни, те вече са безпомощни“, казва Уелс.
Така че, ако нарушените циркадни ритми са вероятна причина за депресия, какво може да се направи, за да се предотврати, а не да се лекува? Възможно ли е да засилите циркадния си часовник, за да увеличите психологическата издръжливост, вместо да отстраните депресивните симптоми чрез отказ от сън?
Мартини смята така. В момента тества дали спазването на по-редовен дневен график би могло да попречи на депресивните му пациенти да се рецидивират, след като се възстановят и бъдат освободени от психиатричното отделение. "Тогава обикновено възникват неприятностите", казва той. "След като ги изпуснат, депресията им отново се влошава."
Питър е 45-годишен помощник по грижите от Копенхаген, който се бори с депресията още от ранните си тийнейджъри. Подобно на Анджелина и много други с депресия, първият му епизод последва период на силен стрес и катаклизми. Сестра му, която повече или по-малко го отгледа, напусна дома си, когато беше на 13 години, оставяйки го с незаинтересована майка и баща, който също страдаше от тежка депресия. Скоро след това баща му почина от рак - още един шок, тъй като той държеше прогнозата си скрита до седмицата преди смъртта си.
Депресията на Петър го е хоспитализирал шест пъти, включително за месец миналия април. „По някакъв начин да си в болница е облекчение“, казва той. Той обаче се чувства виновен за ефекта, който има върху синовете му, на седем и девет години. „Най-младото ми момче каза, че плаче всяка вечер, когато бях в болница, защото не бях там, за да го прегърна.“
Така че, когато Мартини каза на Питър за изследването, което току-що започна да набира, той с готовност се съгласи да участва. Озаглавена „циркадианска подсилваща терапия“, идеята е да се засилят циркадните ритми на хората чрез насърчаване на редовността в съня им, събуждането, храненето и упражненията и ги тласкат да прекарват повече време на открито, изложени на дневна светлина.
Четири седмици след като напусна психиатричното отделение през май, Питър носеше устройство, което проследяваше неговата активност и сън и попълваше редовни въпросници за настроението. Ако имаше някакво отклонение в рутината му, той ще получи телефонно обаждане, за да разбере какво се е случило.
Когато се срещна с Питър, ние се шегуваме за тенът на тена около очите; очевидно той приема сериозно съветите. Той се смее: „Да, излизам на открито в парка, и ако е хубаво време, завеждам децата си на плажа, на разходки или на детската площадка, защото тогава ще си взема малко светлина и това подобрява настроението ми . "
Това не са единствените промени, които е направил. Сега става всяка сутрин в 6, за да помага на жена си с децата. Дори да не е гладен, той яде закуска: обикновено кисело мляко с мюсли. Не приема дрямка и се опитва да бъде в леглото до 22:00. Ако Петър се събуди през нощта, той се съобразява - техника, която е взел в болница.
Мартини изтегля данните на Питър на компютъра си. Той потвърждава преминаването към по-ранни времена за сън и събуждане и показва подобрение в качеството на неговия сън, което се отразява на резултатите от настроението му. Веднага след освобождаването му от болницата те са средно около 6 от 10. Но след две седмици те са се покачили до последователни 8s или 9s, и един ден, той дори е управлявал 10. В началото на юни се върна на работата си в дома за грижи, където той работи 35 часа седмично. „Наличието на рутина наистина ми помогна“, казва той.
Досега Мартини е набирал 20 пациенти за изпитанието си, но целта му е 120; следователно е твърде рано да знаем колко от тях ще реагират по същия начин като Петър, или наистина, ако психическото му здраве ще се поддържа. Въпреки това, има доказателства, че добрият режим на сън може да помогне на психичното ни благополучие. Според проучване, публикувано в Lancet Psychiatry през септември 2017 г. - най-голямото рандомизирано изпитване на психологическа интервенция до момента - безсъници, които преминаха десетседмичен курс на когнитивно-поведенческа терапия за справяне със своите проблеми със съня, показаха трайно намаление на параноята и халюцинаторните преживявания като резултат. Те също са имали подобрения в симптомите на депресия и тревожност, по-малко кошмари, по-добро психическо благополучие и ежедневно функциониране и по-малко вероятно е да изпитат депресивен епизод или тревожно разстройство по време на процеса.
Сън, рутина и дневна светлина. Това е проста формула и лесно да се приеме за даденост. Но представете си дали наистина може да намали честотата на депресията и да помогне на хората да се възстановят по-бързо от нея. Това не само би подобрило качеството на безброй животи, но би спестило пари на здравните системи.
В случай на терапия за събуждане, Бенедети предупреждава, че това не е нещо, което хората трябва да се опитват да прилагат на себе си у дома. Особено за всеки, който има биполярно разстройство, съществува риск той да предизвика превключване в мания - въпреки че, по негов опит, рискът е по-малък от този, който се приема при прием на антидепресанти. Задържането на будността през нощта също е трудно и някои пациенти временно се измъкват обратно в депресия или влизат в смесено състояние на настроението, което може да бъде опасно. „Искам да съм там, за да говоря за тях, когато това се случи“, казва Бенедети. Смесените състояния често предхождат опитите за самоубийство.
Седмица след като прекарах нощта будна с Анджелина, се обаждам на Бенедети, за да проверя нейния напредък. Той ми казва, че след третото лишаване от сън тя преживяла пълна ремисия в симптомите си и се върнала в Сицилия със съпруга си. През тази седмица те трябваше да отбележат 50-ата си годишнина от сватбата. Когато я попитах дали смята, че съпругът й ще забележи някаква промяна в симптомите й, тя каза, че се надява той да забележи промяната във физическия й вид.
Надявам се. След като тя е прекарала повече от половината си живот без нея, подозирам, че връщането й е най-ценният златен подарък за годишнината от всички.
Имената на пациентите в това парче са променени. Изследването, публикувано в Lancet Psychiatry, е финансирано от Wellcome, който публикува Mosaic.
Тази статия е публикувана за първи път от Wellcome на Mosaic и е преиздадена тук под лиценз Creative Commons.
